Prevalence and management of urinary incontinece after pelvic organ prolapse surgery (sacrocolpopexy). A literature review.

INTRODUCTION: Stress urinary incontinence (SUI) is frequently associated with pelvic organ prolapse (POP) and may occur after its surgical treatment. AIM: To determine the incidence, risk factors and management of SUI during and after POP surgery through a review of the available literature. MATERIALS AND METHOD: Narrative literature review on the incidence and management of SUI after POP surgery after search of relevant manuscripts indexed in PubMed, EMBASE and Scielo published in Spanish and English between 2013 and 2023. RESULTS: Occult SUI is defined as visible urine leakage when prolapse is reduced in patients without SUI symptoms. De novo SUI develops after prolapse surgery without having previously existed. In continent patients, the number needed to treat (NNT) to prevent one case of de novo SUI is estimated to be 9 patients and about 17 to avoid repeat incontinence surgery. In patients with occult UI, the NNT to avoid repeat incontinence surgery is around 7. Patients with POP and concomitant SUI are the group most likely to benefit from combined surgery with a more favorable NNT (NNT 2). CONCLUSION: Quality studies on combined surgery for treatment SUI and POP repair are lacking. Continent patients with prolapse should be warned of the risk of de novo SUI, although concomitant incontinence treatment is not currently recommended. Incontinence surgery should be considered on an individual basis in patients with prolapse and SUI.

Haemorrhoidal artery distribution in patients with grade III and IV haemorrhoids treated with artery ligation and rectoanal repair. Assessment of Doppler guidance / Distribución de las arterias hemorroidales en pacientes con hemorroides de grado III y IV tratados mediante ligadura arterial y reparación rectoanal. Evaluación del guiado Doppler

Introduction: While haemorrhoidal dearterialization and mucopexy are accepted as a valid alternative to haemorrhoidectomy, differences exist regarding the fixed or variable location of the arteries to be ligated. Our aim was to shed light on this issue of arterial distribution in candidates for surgery. Methods: The study included consecutive patients diagnosed with Goligher grade III and IV haemorrhoids, who had undergone Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation (DG-HAL) and rectoanal repair (RAR) at 2 medical centres in Spain. The main objective was to evaluate the number and 12-h clock locations of arterial ligatures necessary to achieve Doppler silence. Results: In total, 146 patients were included: 111 (76%) men, and 35 (24%) women. Average age was 54 years (21–84). Grade III and grade IV haemorrhoids were diagnosed in 106 (72.6%) and 40 (27.4%) patients, respectively. The average number of ligatures per patient was 7 (range 2–12). Ligature percentages greater than 60% occurred at clock positions 7, 11, 10, 12, 9, and 1. The average number of mucopexies per patient was 3 (range 1–4). The most frequent mucopexy locations were the left posterior, right posterior, and right anterior octants. Conclusions: While the greatest frequency of arterial ligatures occurred in odd-numbered clock positions, non-negligible percentages occurred in even-numbered clock positions, which, in our opinion, makes the use of Doppler necessary, given that arterial distribution is not the same in all patients. We also noted that more ligatures and mucopexies were needed on the right half of the rectal circumference than on the left side, suggesting greater right-side vascularization.(AU)

Introducción: Aunque la desarterialización hemorroidal y mucopexia es técnica aceptada como alternativa válida a la hemorroidectomía, existen divergencias en lo que se refiere a una localización fija o variable de las arterias a ligar. Nuestro objetivo ha sido arrojar luz sobre esta cuestionada distribución arterial en pacientes quirúrgicos. Métodos: Se han incluido consecutivamente pacientes con diagnóstico de hemorroides de III y IV grado operados mediante desarterialización hemorroidal guiada por Doppler (D-HAL) y reparación rectoanal (RAR) en dos centros hospitalarios españoles. El principal objetivo fue evaluar el número necesario de ligaduras arteriales y su localización horaria para conseguir un silencio Doppler. Resultados: Se han incluido consecutivamente 146 pacientes, 111 (76%) varones y 35 (24%) mujeres, con una media de edad de 54 años (21–84), 106 (73%) fueron diagnosticados como grado III y 40 (27%) como grado IV. La media de ligaduras por paciente fue de 7 (2–12). Se encontraron porcentajes de ligaduras superiores al 60% en las posiciones horarias 7, 11, 10, 12, 9 y 1. La media de mucopexias por paciente fue 3 (1–4), siendo las localizaciones más frecuentes los octantes posterior izquierdo, posterior derecho y anterior derecho. Conclusiones: Aunque los puntos horarios impares son los de mayor frecuencia de localización arterial, porcentajes no despreciables de localización ocurren en las posiciones pares lo que, en nuestra opinión, hace que el uso del Doppler sea necesario dado que la distribución arterial no es constante en todos los pacientes. Hemos podido constatar también que en la semicircunferencia derecha han sido necesarias más ligaduras y pexias que en el lado izquierdo, lo que sugiere una mayor vascularización derecha.(AU)

Haemorrhoidal artery distribution in patients with grade III and IV haemorrhoids treated with artery ligation and rectoanal repair. Assessment of Doppler guidance.

INTRODUCTION: While haemorrhoidal dearterialization and mucopexy are accepted as a valid alternative to haemorrhoidectomy, differences exist regarding the fixed or variable location of the arteries to be ligated. Our aim was to shed light on this issue of arterial distribution in candidates for surgery. METHODS: The study included consecutive patients diagnosed with Goligher grade III and IV haemorrhoids, who had undergone Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation (DG-HAL) and rectoanal repair (RAR) at 2 medical centres in Spain. The main objective was to evaluate the number and 12-h clock locations of arterial ligatures necessary to achieve Doppler silence. RESULTS: In total, 146 patients were included: 111 (76%) men, and 35 (24%) women. Average age was 54 years (21-84). Grade III and grade IV haemorrhoids were diagnosed in 106 (72.6%) and 40 (27.4%) patients, respectively. The average number of ligatures per patient was 7 (range 2-12). Ligature percentages greater than 60% occurred at clock positions 7, 11, 10, 12, 9, and 1. The average number of mucopexies per patient was 3 (range 1-4). The most frequent mucopexy locations were the left posterior, right posterior, and right anterior octants. CONCLUSIONS: While the greatest frequency of arterial ligatures occurred in odd-numbered clock positions, non-negligible percentages occurred in even-numbered clock positions, which, in our opinion, makes the use of Doppler necessary, given that arterial distribution is not the same in all patients. We also noted that more ligatures and mucopexies were needed on the right half of the rectal circumference than on the left side, suggesting greater right-side vascularization.

Máculas hiperpigmentadas y prolapso rectal, ¿qué debemos sospechar? / Hyperpigmented macules and rectal prolapse, what should we suspect?

El síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es un síndrome autosómico dominante con una incidencia de 1 de cada 200 000 nacidos vivos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las máculas hiperpigmentadas típicamente localizadas en la mucosa oral y la presencia de pólipos en el tracto gastrointestinal. A diferencia de la edad adulta, en Pediatría es excepcional el desarrollo de patología tumoral maligna. Sin embargo, en la edad pediátrica hay que tener un elevado índice de sospecha ante un paciente con diagnóstico de SPJ que presenta dolor abdominal compatible con una invaginación intestinal, ya que esta complicación es relativamente frecuente y precisa tratamiento quirúrgico urgente. Una vez realizado el diagnóstico de esta enfermedad, se deberán llevar a cabo controles periódicos mediante endoscopias a partir de los ocho años de edad (AU)

Peutz-Jeghers syndrome (PJS) is an autosomal dominant syndrome with an incidence of 1 in 200,000 live births. The most frequent clinical manifestations are hyperpigmented macules typically located on the oral mucosa and the presence of polyposis in the gastrointestinal tract.Unlike adulthood, in pediatrics the development of malignant tumor pathology is exceptional. However, in the pediatric age group, a high index of suspicion must be maintained when faced with a patient diagnosed with PJS who presents with abdominal pain compatible with intussusception, since this complication is relatively frequent and requires urgent surgical treatment. Once the diagnosis of this disease has been made, periodic controls should be carried out by means of endoscopies starting at eight years of age. (AU)

Rectopexia laparoscópica con técnica de Orr-Loygue para el tratamiento del prolapso rectal / Laparoscopic Orr-Loygue rectopexy with mesh for the treatment of rectal prolapse

Introducción: Existen múltiples alternativas para el tratamiento quirúrgico del prolapso rectal mediante procedimientos de fijación, resección o combinados. Si bien el abordaje perineal evita el acceso a la cavidad peritoneal, se acompaña de una tasa de recidiva mayor en relación al abordaje abdominal. Descripción: Se presenta una paciente de 66 años, histerectomizada por vía laparotómica, con un prolapso rectal externo y reductible de 1 año de evolución, sin incontinencia fecal ni constipación. La endoscopia preoperatoria descartó patología colónica asociada. Abordaje laparoscópico en posición de Trendelenburg lateralizado a la derecha. Como es habitual en estos casos se observa la presencia de dolicosigma y fondo de saco de Douglas profundo y se evidencia también la cicatriz de la cesárea. El procedimiento comienza con la apertura peritoneal a nivel del promontorio y la movilización de la unión rectosigmoidea, identificando el uréter izquierdo. Se continua la disección circunferencial tras la apertura de la reflexión peritoneal hasta la altura de la cúpula vaginal. La rectopexia se realiza según la técnica de Orr-Loygue mediante la fijación de la malla por una parte a ambas caras laterales del recto y por otra al promontorio sacro con puntos de polipropileno 2-0, cuidando de no lesionar los vasos ilíacos y los uréteres. Finalmente se cierra la reflexión peritoneal con poliglactina para aislar las mallas protésicas del contenido visceral. La paciente tuvo una buena evolución postoperatoria, otorgándose el alta a las 48 h. Tras 8 meses de seguimiento se encuentra asintomática, con tránsito digestivo y continencia fecal sin alteraciones. Conclusión: El abordaje laparoscópico para el tratamiento del prolapso rectal es seguro y ofrece las ventajas de la cirugía mini-invasiva. La rectopexia con malla protésica es un procedimiento técnicamente desafiante, aunque con mejores resultados alejados. (AU)

Introduction: There are multiple alternatives for the surgical treatment of rectal prolapse through fixation, resection or combined procedures. Although the perineal approach avoids access to the peritoneal cavity, it is associated with a higher recurrence rate than the abdominal approach. Description: The video shows a 66-year-old female patient, hysterectomized by laparotomy, with a 1-year history of reduciblefull-thickness rectal prolapse, without fecal incontinence or constipation. Preoperative endoscopy ruled out associated colonic pathology. The laparoscopic approach is done with the patient placed in Trendelenburg and tilted to the right. As usual in these cases, the presence of dolichosigma and deep Douglas pouch is observed, as well as the cesarean section scar. The procedure begins with the peritoneal opening at the level of the promontory and the mobilization of the rectosigmoid junction, identifying the left ureter. Circumferential dissection is continued after opening the peritoneal reflection up to the level of the vaginal vault. Rectopexy is performed according to the Orr-Loygue technique by fixing the mesh to both lateral aspects of the rectum on one side and to the sacral promontory on the other side with 2-0 polypropylene interrupted sutures, taking care not to injure the iliac vessels and ureters. Finally, the peritoneum is closed with a running suture with polyglactin to isolate the prosthetic mesh from the visceral content. The patient had a good postoperative outcome and was discharged at 48 h. After 8 months of follow-up, she is asymptomatic and has normal colonic transit and fecal continence. Conclusion: the laparoscopic approach for the treatment of rectal prolapse is safe and offers the advantages of minimally invasive surgery. Prosthetic mesh rectopexy is a technically challenging procedure, although has better distant results. (AU)

Prolapso rectal completo / Complete Rectal Prolapse

Introducción: El prolapso rectal completo es la invaginación de las capas del recto a través del canal anal y su protrusión fuera de este. Su incidencia es de 2,5 por 100 000 habitantes con predominio en mujeres de edad avanzada. Es una afección de curso crónico y benigno, cuya presentación clínica y endoscópica es tan variable que puede confundirse con otras entidades como con el cáncer colorrectal. Objetivo: Presentar el caso de una paciente femenina, operada de prolapso rectal completo en la provincia de Cienfuegos. Presentación de caso: Se presenta una paciente femenina de 76 años de edad, blanca, de procedencia rural que acude a la consulta y refiere que lleva 12 días sin defecar. Además, presenta dolor, sangramiento rectal no activo y una masa que protruía a través de la región anal sugestiva al examen físico de un prolapso rectal completo. El tacto rectal confirma el diagnóstico. Se realiza reducción quirúrgica del prolapso por técnica de Delorme. Actualmente lleva 6 meses de operada con evolución favorable. Por lo poco frecuente de esta entidad se considera de interés científico su publicación. Conclusión: Esta entidad es poco común en el entorno médico, el gran cambio que causa en el nivel de vida de aquellos que la portan y sus complicaciones hace que requiera un tratamiento rápido y oportuno(AU)

Introduction: Complete rectal prolapse is the invagination of the rectal layers through the anal canal and its protrusion out of it. Its incidence is 2.5 per 100,000 inhabitants, predominantly in elderly women. It is a chronic and benign condition, whose clinical and endoscopic presentation is so variable that it can be confused with other entities, such as colorectal cancer. Objective: To present the case of a female patient who underwent surgery for complete rectal prolapse in the province of Cienfuegos. Case presentation: A 76-year-old female patient, white, from a rural area, came to the clinic and reported that she had not defecated for 12 days. In addition, she presents pain, nonactive rectal bleeding and a mass protruding through the anal region suggestive, on physical examination, of a complete rectal prolapse. Digital rectal examination confirmed the diagnosis. Surgical reduction of the prolapse was performed using the Delorme technique. She has undergone surgery for 6 months now, with favorable evolution. Due to the rarity of this entity, its publication is considered as scientifically interesting. Conclusion: This entity is uncommon in the medical environment. The great change that it causes in the living standards of those who carry it and its complications make it require a quick and timely treatment(AU)

Comparación entre el uso de malla de prolene y cinta de mersilene en la sacrohisteropexia abdominal para el prolapso apical: ensayo clínico aleatorizado / Abdominal sacro-hysteropexy using proline mesh versus mersilene tape in apical prolapse: A randomized clinical trial

Contexto La preservación uterina se requiere cada vez más en el tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos. El uso de la malla de prolene puede tener efectos adversos en la reparación quirúrgica del prolapso. Objetivo Comparar el uso de malla de polipropileno y cinta de mersilene en la sacrohisteropexia abdominal para el tratamiento de prolapso apical en estadio ii o superior. Diseño del estudio Este ECA se realizó en el departamento de Obstetricia y Ginecología (hospitales universitarios de Menoufia y Ain Shams, Egipto). La población elegible incluyó a mujeres a las que se había planificado una sacrohisteropexia por prolapso uterino≥estadio 2, asignadas a 2 grupos: grupo de malla (n=38), sometidas a sacrohisteropexia con malla de polipropileno; y grupo de cinta (n=38), tratadas mediante sacrohisteropexia sacra con cinta de mersilene. Resultados Hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo tratado con cinta y el grupo tratado con malla en cuanto a la duración de la histeropexia: 50,4min en el grupo de cinta vs. 90,6min en el grupo de malla (p<0,001), y en cuanto a la necesidad de analgésicos en el postoperatorio: 14 en el grupo de cinta vs. 27 en el de malla (p<0,005). La estancia hospitalaria media fue de 2,8 días en el grupo de cinta vs. 5,2 días en el grupo de malla (p<0,001). Conclusiones EL uso de cinta de mersilene en la sacrohisteropexia es una alternativa segura a la malla de poliprolileno, con una eficacia comparable y menos complicaciones. El procedimiento con cinta es más fácil, ya que requiere una zona de disección menor para la fijación sacra, por lo que la incidencia de lesiones es más baja (AU)

Background Uterine preservation is increasingly a common demand in surgical management of pelvic organ prolapse. Using Proline mesh in surgical repair of prolapse may have negative drawbacks. Objective Compare between using polyproline mesh and mersilene tape in abdominal sacrohysteropexy repairing apical prolapse stage ?? or more. Study design This RCT study was conducted at the Department of Obstetrics and Gynecology (Menoufia and Ain Shams university hospitals, Egypt). Eligible population included women planned sacrohysteropexy for uterine prolapse≥stage 2 assigned to 2 groups: Mesh group (n=38), underwent sacrohysteropexy with polyproline mesh, and tape group (n=38), underwent sacrohysteropexy using mersilene tape. Results High statistically significant difference between tape group and mesh group concerning hysteropexy time was 50.4minute in tape group vs 90.6minute in mesh group (P<.001), need for post operative analgesia was 14 in tape group vs 27 in mesh group (P<.005). The mean hospital stay was 2.8 days in tape group vs 5.2days mesh group (P<.001). Conclusions Using mersilene tape in sacrohysteropexy is a safe alternative to polyproline mesh with comparable efficacy with less complications. Tape is easier as it needs less dissection area for sacral fixation so less injury incidence (AU)

Mitral annular disjunction: Beyond mitral valve prolapse.

Mitral annular disjunction (MAD) is an easily identifiable entity on transthoracic echocardiography, but is still poorly recognized or ignored. It is often associated with mitral valve prolapse and is itself a risk marker for ventricular arrhythmias and sudden cardiac death, but the management and risk stratification of these patients is not systematized. Two clinical cases of MAD associated with mitral valve prolapse and ventricular arrhythmias are presented. The first case is of a patient with a history of surgical intervention on the mitral valve due to Barlow's disease. He presented to the emergency department with sustained monomorphic ventricular tachycardia requiring emergent electrical cardioversion. MAD with transmural fibrosis at the level of the inferolateral wall was documented. The second report is of a young woman with palpitations and frequent premature ventricular contractions on Holter with documentation of valvular prolapse and MAD, and focuses on the risk stratification approach. The present article offers a review of the literature regarding the arrhythmic risk of MAD and mitral valve prolapse, as well as a review of risk stratification in these patients.

Prolapso hemorroidal circunferencial mixto. Tratamiento combinado con sutura mecánica y fotocoagulación con láser / Mixed circumferential hemorrhoidal prolapse. Combined treatment with mechanical stapler and laser coagulation

RESUMEN El manejo del prolapso hemorroidal circunferencial representa un desafío para los cirujanos. Actualmente existen alternativas a los procedimientos convencionales; sin embargo, ninguna de éstas consideran el tratamiento de la enfermedad externa. Aun en los casos en que se utiliza un procedimiento como la hemorroidectomía con sutura mecánica o la ligadura de los paquetes guiados por Doppler, técnicas que se han asociado a un posoperatorio menos doloroso, estas no contemplan el tratamiento del componente externo. El objetivo de esta publicación fue presentar la técnica detallada para el tratamiento de pacientes con prolapso hemorroidal mixto, combinando los procedimientos de hemorroidopexia con grapas, seguida de una fotocoagulación con láser de las hemorroides externas. Los resultados han sido previamente documentados en un total de 25 pacientes. Se describieron complicaciones en un 4% de los casos, concluyendo que se trata de una alternativa para considerar ante pacientes con prolapso hemorroidal circunferencial con componente externo.

ABSTRACT Management of circumferential hemorrhoidal prolapse represents a challenge for surgeons. There are currently many alternatives to conventional procedures.; however, none of these techniques consider treatment of external disease. Even procedures associated with less postoperative pain as stapled hemorrhoidectomy or Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation do not involve treatment of the external component. The aim of this publication is to present the technique detailed to treat patients with mixed hemorrhoidal prolapse, combining stapled hemorrhoidopexy with laser coagulation of external hemorrhoids. The results have been previously documented in a total of 25 patients, with 4% of complications. We conclude that the procedure is an option to consider in patients with circumferential hemorrhoidal prolapse with external component.

Corrección del prolapso de cúpula vaginal mediante colpopexia vía abdominal

Introducción: Las disfunciones del suelo pélvico se consideran un problema de salud en el mundo y constituyen una de las indicaciones de operaciones ginecológicas más comunes. Entre sus variantes está el prolapso de la cúpula vaginal. Objetivos: Evaluar los resultados de la corrección del prolapso de cúpula vaginal por la técnica de colpopexia, mediante fijación con tiras aponeuróticas a la pared abdominal anterior. Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo. Las variables utilizadas fueron la edad, presencia de comorbilidades, el número de cirugías previas y el grado de satisfacción subjetivo de las pacientes, luego del procedimiento. Resultados: Hubo predominio de edades avanzadas en la muestra estudiada con 89,5 % de pacientes mayores de 55 años. En la mayoría de las pacientes se encontró una o más comorbilidades que favorecieron la presencia de esta afección. Un total de 8 pacientes habían sido sometidas a una cirugía correctora previa para el prolapso (30,7 %). Al mes de la cirugía el 80,7 % tenía una puntuación de 1-3 de la escala de evaluación PGI-I, valor que fue en ascenso y alcanzó el 96,1 % a los 3 meses, el 100 % a los 6 meses y al año. Conclusiones: La corrección del prolapso de la cúpula vaginal, mediante colpopexia por vía abdominal es una alternativa de tratamiento para las pacientes, fundamentalmente jóvenes o que quieren conservar la funcionalidad vaginal y la vida sexual activa.

Introduction: Pelvic floor dysfunctions are considered a health problem in the world, and constitute one of the most common indications for gynecological surgery. Among its variants is the prolapse of the vaginal vault. Objectives: To evaluate the results of the correction of the vaginal vault prolapse by the colpopexy technique by means of fixation with aponeurotic strips to the anterior abdominal wall. Methods: An observational, descriptive, retrospective study was carried out. The variables used were age, presence of comorbidities, the number of previous surgeries and the degree of subjective satisfaction of the patients after the procedure. Results: There was a predominance of advanced ages in the sample studied with 89.5% of patients older than 55 years. In most of the patients, one or more comorbidities were found that favored the presence of this condition. A total of 8 patients had undergone previous corrective surgery for the prolapse (30.7%). One month after surgery, 80.7% had a score of 1-3 on the evaluation, a value that increased and reached 96.1% at 3 months, and 100% at 6 months, and one year. Conclusions: Vaginal vault prolapse correction by mean of abdominal way colpopexy is therapeutic alternative, mainly young, and those who want to preserve vaginal functionality, and active sexual life.

Abdominal Sacrohysteropexy using Proline mesh versus Mersilene tape in apical prolapse: A randomized clinical trial.

IMPORTANCE: uterine preservation is increasingly a common demand in surgical management of pelvic organ prolapse. Using Proline mesh in surgical repair of prolapse may have negative drawbacks. OBJECTIVE: compare between using Polyproline mesh and Mersilene tape in abdominal Sacrohysteropexy repairing apical prolapse stage ӀӀ or more. STUDY DESIGN: This RCT study was conducted at the Department of Obstetrics and Gynecology (Menoufia and Ain Shams university hospitals, Egypt). Eligible population included women planned Sacrohysteropexy for uterine prolapse ≥ stage 2 assigned to two groups: Mesh group (n = 38), underwent Sacrohysteropexy with polyproline mesh, and Tape group (n = 38), underwent Sacrohysteropexy using Mersilene tape. RESULTS: High statistically significant difference between TAPE group and MESH group concerning hysteropexy time was 50.4 min in TAPE group vs 90.6 min in MESH group (p < 0.001), need for post operative analgesia was14 in TAPE group vs 27 in MESH group (p < 0.005). The mean hospital stay was 2.8 days in TAPE group vs 5.2days in MESH group (p < 0.001). CONCLUSIONS: Using Mersilene tape in Sacrohysteropexy is a safe alternative to Polyproline Mesh with comparable efficacy with less complications. Tape is easier as it needs less dissection area for sacral fixation so less injury incidence.

Experiencia de cuatro años con la cinta reajustable para incontinencia urinaria de esfuerzo / 4-year experience with the use of readjustable tape for stress urinary incontinence

Resumen OBJETIVO: Describir la experiencia con el cabestrillo reajustable Remeex® en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente, como una alternativa de tratamiento. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo, observacional, de serie de casos llevado a cabo en un solo centro de la ciudad de Medellín, Colombia, en pacientes atendidas en la Unidad de Uroginecología de la Clínica Universitaria Bolivariana. Criterios de inclusión: mujeres mayores de 18 años, con diagnóstico de incontinencia urinaria recidivante después de una o más cirugías fallidas para corregir la incontinencia urinaria o con diagnóstico de deficiencia intrínseca del esfínter a las que se les practicó el procedimiento de cabestrillo reajustable (Remeex Female Neomedic) entre el 2016 y el 2019. RESULTADOS: Se evaluaron 19 pacientes con media de edad de 62 años (DE ± 9). La mediana de seguimiento fue de 19.4 meses (RIQ 10-26.5). Todas las pacientes tenían urodinamia prequirúrgica que confirmó el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo. Las 19 pacientes tuvieron diagnóstico de incontinencia urinaria moderada-severa-recurrente, 4 con hipoactividad del detrusor y 1 con deficiencia intrínseca del esfínter. De las 19 pacientes, a 10 se les intervino para corrección de prolapso de órganos pélvicos concomitante, que se distribuyeron en: 6 pacientes con colporrafia anterior o posterior, 3 colpocleisis y 1 sacrocolpopexia por laparotomía. CONCLUSIONES: El cabestrillo reajustable es una buena opción para mujeres con intervenciones previas antiincontinencia con recidiva en quienes se demostró la mejoría en el grado de incontinencia en relación con el inicial, beneficio que se reflejó en mejor calidad de vida.

Abstract OBJECTIVE: To describe the experience with the readjustable sling Remeex® in patients with recurrent stress urinary incontinence as a treatment alternative. MATERIALS AND METHODS: Retrospective, observational, case series study carried out in a single center in the city of Medellin, Colombia, in patients attended at the Urogynaecology Unit of the Bolivarian University Clinic. Inclusion criteria: women over 18 years of age, with a diagnosis of recurrent urinary incontinence after one or more failed surgeries to correct urinary incontinence or with a diagnosis of intrinsic sphincter deficiency who underwent the readjustable sling procedure (Remeex Female Neomedic) between 2016 and 2019. RESULTS: Nineteen patients were evaluated with mean age 62 years (SD ± 9). The median follow-up was 19.4 months (RIQ 10-26.5). All patients had preoperative urodynamics that confirmed the diagnosis of stress urinary incontinence. All 19 patients had a diagnosis of moderate-severe-recurrent urinary incontinence, 4 with detrusor hypoactivity and 1 with intrinsic sphincter deficiency. Of the 19 patients, 10 underwent surgery for correction of concomitant pelvic organ prolapse, which were distributed as follows: 6 patients with anterior or posterior colporrhaphy, 3 colpocleisis and 1 sacrocolpopexy by laparotomy. CONCLUSIONS: The readjustable sling is a good option for women with previous anti-incontinence interventions with recurrence in whom improvement in the degree of incontinence in relation to the initial one was demonstrated, a benefit that was reflected in better quality of life.

Efficacy of Sacrospinous Fixation or Uterosacral Ligament Suspension for Pelvic Organ Prolapse in Stages III and IV: Randomized Clinical Trial / Eficácia da fixação sacroespinhal ou da suspensão do ligamento útero-sacro no prolapso de órgãos pélvicos nos estágios III e IV: Ensaio clínico randomizado

Abstract Objective To evaluate the efficacy and outcomes of the surgical treatment for pelvic organ prolapse (POP) in stages III and IV by sacrospinous ligament fixation (SSLF) or uterosacral ligament suspension (USLS) by comparing anatomical and subjective cure rates and quality-of-life parameters (through the version validated for the Portuguese language of the Prolapse Quality of Life [P-QoL] questionnaire) under two definitions: genital prolapse Ba, Bp, and C< −1 (stage I) and Ba, Bp, and C ≤ 0 (stage II). Materials and Methods After we obtained approval from the Ethics Committee (under CAAE 0833/06) and registered the study in ClinicalTrials.gov (NCT 01347021), 51 patients were randomized into two groups: the USLS group (N = 26) and the SSLF group (N = 25), with follow-up 6 and 12 months after the procedures. Results There was a significant improvement in the P-QoL score and anatomical measurements of all compartments in both groups after 12 months (p< 0.001). The anatomical cure rates in the USLS and SSLF groups, considering stage 1, were of 34.6% and 40% (anterior) respectively; of 100% both for groups (apical); and of 73.1% and 92% (posterior) respectively. The rates of adverse outcomes were of 42% (N = 11) and 36% (N = 11) for the USLS and SSLF groups respectively (p= 0.654), and those outcomes were excessive bleeding, bladder perforation (intraoperative) or gluteal pain, and urinary infection (postoperative), among others, without differences between the groups. Conclusion High cure rates in all compartments were observed according to the anatomical criterion (stage I), without differences in P-QoL scores and complications either with USLS or SSLF for the surgical treatment of accentuated POP.

Resumo Objetivo Avaliar a eficácia e os resultados do tratamento cirúrgico para prolapso de órgãos pélvicos (POP) nos estágios III e IV, por meio da técnica de fixação do ligamento sacroespinal (FLSE) ou suspensão do ligamento útero-sacro (SLUS), ao comparar os índices de cura anatômicos, subjetivos, e os parâmetros de qualidade de vida (por meio do questionário Prolapse Quality of Life [P-QoL] validado para a língua portuguesa) sob duas definições: prolapso genital Ba, Bp e C< −1 (estágio I) e Ba, Bp e C ≤ 0 (estágio II). Materiais e Métodos Após aprovação do Comitê de Ética (CAAE 0833/06) e registro no ClinicalTrials.gov (NCT 01347021), 51 pacientes foram randomizadas em dois grupos: grupo SLUS (N = 26) e (2) grupo FLSE (N = 25), com seguimento de 6 e 12 meses. Resultados Houve melhora significativa nas pontuações no P-QoL e nas medidas anatômicas de todos os compartimentos em ambos os grupos após 12 meses (p< 0,001). As taxas de cura anatômica nos grupos SLUS e FLSE , considerando o estágio 1, foram de 34,6% e 40% (anterior), respectivamente; de 100% em ambos os grupos (apical); e de 73,1% e 92% (posterior), respectivamente. As taxas de resultados adversos foram de 42% (N = 11) e 36% (N = 11), respectivamente, nos grupos SLUS e FLSE (p= 0,654), e elas foram sangramento excessivo, perfuração da bexiga (intraoperatória) ou dor glútea, e infecção urinária (pós-operatória), entre outras, sem diferenças entre os grupos. Conclusão Altas taxas de cura em todos os compartimentos foram observadas segundo critério anatômico (estágio I), sem diferença quanto às pontuações no P-QoL e às complicações tanto com SLUS quanto com FLSE para o tratamento cirúrgico de POP acentuado.

Evisceración vaginal espontánea en paciente con antecedente de histerectomía: reporte de caso y revisión de la literatura / Spontaneous vaginal evisceration in woman with prior pelvic surgery: case report and literature review

Reportar un caso de evisceración vaginal espontánea en paciente con antecedentes quirúrgicos de histerectomía vaginal y hacer una revisión de la literatura sobre los principales factores de riesgo asociados a la presentación de este evento. Se presenta el caso de una paciente de 74 años multípara de 12 partos vaginales con antecedente ginecológico de histerectomía vaginal en 2012, en el año 2014 una sacroespinocolpopexia con colocación de cinta transobturadora más colporrafia anterior, en 2018 presenta cuadro con asas intestinales protruyendo con signos de isquemia a través de defecto en cúpula vaginal, se realiza resección de intestino delgado y anastomosis termino-terminal, con posterior cierre de defecto por vía abdominal. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Scielo, Google Scholar y Science Direct para artículos publicados en inglés y español, de los últimos 22 años. Se identificaron 16 títulos que cumplieron con los criterios de selección, los resultados de la revisión muestran factores de riesgo comunes. La evisceración vaginal por dehiscencia de la cúpula vaginal es una patología poco prevalente, el abordaje mínimamente invasivo, que ha aumentado en los últimos años, ha conllevado un aumento de la incidencia, siendo la histerectomía por laparoscopia el de mayor riesgo.

To report a case of spontaneous vaginal evisceration in a patient with a surgical history of vaginal hysterectomy, and to review the literature on the main risk factors associated with the presentation of this event. We present the case of a 74-year-old multiparous patient with 12 vaginal deliveries with a gynecological history of vaginal hysterectomy in 2012, in 2014 a sacrospinocolpopexy with placement of transobturator tape plus anterior colporrhaphy, in 2018 she presented with intestinal loops protruding with signs of ischemia through a defect in the vaginal vault, resection of the small intestine and end-to-end anastomosis were performed, with subsequent closure of the defect through the abdomen. A search was made in the PubMed, Scielo, Google Scholar and Science Direct databases for articles published in English and Spanish, from the last 22 years. 16 titles that met the selection criteria were identified; the results of the review show common risk factors. Vaginal evisceration due to dehiscence of the vaginal vault is a rare pathology, the minimally invasive approach, which has increased in recent years, has led to an increase in incidence, with laparoscopic hysterectomy being of greater risk.

Suspensión alta al ligamento uterosacro con suturas permanentes en el prolapso apical: seguimiento a 24 meses / High suspension to the uterosacral ligament with permanent sutures in the apical prolapse: 24-month follow-up

Introducción: El prolapso de órganos pélvico (POP) es una patología frecuente que afecta hasta el 60% de las mujeres. La fijación alta al ligamento uterosacro (FAUS) transvaginal es una alternativa para el tratamiento del prolapso apical con buenos resultados, tiempos operatorios y de recuperación acotados, además de bajas tasas de complicaciones. Objetivo: Evaluar la tasa de éxito anatómico y subjetivo en pacientes portadoras de un prolapso apical sometidas a FAUS en el Hospital de Quilpué a 24 meses de seguimiento. Materiales y método: Se realizó un estudio retrospectivo observacional descriptivo, seleccionando a todas las pacientes sintomáticas con un prolapso apical ≥ 2 de la clasificación de POP-Q, sometidas a una FAUS entre septiembre de 2014 y octubre de 2019. Los datos fueron obtenidos desde la base de datos de la unidad de uroginecología del Hospital de Quilpué, previa aprobación del comité de ética. El éxito objetivo se definió como un punto C a 1 centímetro sobre el himen y el éxito subjetivo con una escala de impresión de mejora global del paciente (PGI-I) mejor o mucho mejor y/o una escala visual analógica (EVA) mayor al 80%, a 24 meses de seguimiento. Resultados: Se incluyeron 46 pacientes. La tasa de éxito objetivo fue del 84% y de éxito subjetivo del 70%. Conclusiones: La FAUS transvaginal con suturas permanentes es una excelente alternativa para el tratamiento del prolapso apical con una tasa de éxito similar al gold standard a 24 meses de seguimiento.

Introduction: Pelvic organ prolapse (POP) is a frequent pathology that affects up to 60% of women. Transvaginal uterosacral ligament high fixation (USLs: utero-sacral ligaments) is an alternative for the treatment of apical prolapse with good results, limited operative and recovery times, as well as low rates of complications. Objective: To evaluate the anatomical and subjective success rate in patients with an apical prolapse undergoing STALUS at the Quilpué Hospital at 24 months of follow-up. Materials and method: A descriptive observational retrospective study was carried out, selecting all symptomatic patients with an apical prolapse ≥ 2 of the POP Q classification, submitted to a FAUS between September 2014 and October 2019. The data were obtained from the database of the Urogynecology Unit of the Quilpué Hospital, prior approval of the ethics committee. Objective success was defined as a C-point 1 centimeter above the hymen and subjective success with better or much better Patient Global Impression-Improvement (PGI-I) scale and/or a greater than 80% Visual Analogue Scale (VAS), at 24 months of follow-up. Results: 46 patients were included. The objective success rate was 84% and the subjective success rate was 70%. Conclusions: The transvaginal FAUS with permanent sutures is an excellent alternative for the treatment of apical prolapse with a success rate similar to the gold standard at 24 months of follow-up.

Presentación inusual del síndrome de Lutembacher / Unusual presentation of Lutembacher’s syndrome

Resumen Introducción: El síndrome de Lutembacher corresponde a la asociación de un defecto interauricular (congénito o iatrogénico) e insuficiencia o estenosis mitral (congénita o adquirida). La etiología reumática es la causa más frecuente del compromiso mitral. Tiene una prevalencia reportada de 0.001 por cada 1.000.000 habitantes. Caso clínico: Paciente femenina de 6 años con cuadro de 10 meses de palpitaciones asociadas a dolor torácico. Se realizó un electrogardiograma en el que se evidenció bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His y prolongación del intervalo PR, además de un ecocardiograma en el que se visualizó una comunicación interauricular tipo ostium secundum no restrictiva de 28 mm, con cortocircuito de izquierda a derecha, dilatación del ventrículo derecho, prolapso de válvula mitral, valvas engrosadas e insuficiencia mitral moderada a grave. Se realizó plastia de válvula mitral y cierre quirúrgico de la comunicación interauricular, sin complicaciones. Durante el seguimiento se encuentra asintomática desde el punto de vista cardiovascular, en manejo farmacológico. Conclusiones: La asociación Lutembacher tiene una prevalencia de 0.001/1.000.000 habitantes; la mayoría tiene etiología reumática. La paciente no tiene historia de fiebre reumática y sería la paciente más joven reportada en la literatura con síndrome de Lutembacher.

Abstract Introduction: Lutembacher’s syndrome corresponds to the association of an atrial septal defect (congenital or iatrogenic) and mitral regurgitation or stenosis (congenital or acquired), with rheumatic etiology being the most-frequent cause of mitral regurgitation. It has a reported prevalence of 0.001 for every 1,000,000 inhabitants. Clinical case: Female patient six years of age with a 10-month condition of palpitations associated with chest pain. An electrocardiogram was performed with evidence of incomplete right His bundle branch block and PR interval prolongation; additionally, an echocardiogram showed 28-mm non-restrictive ostium secundum atrial septal defect, with left-to-right shunt, right ventricular dilation, mitral valve prolapse, thickened valves, and moderate-to-severe mitral regurgitation. Mitral valve plasty and surgical closure of the atrial septal defect were performed, without complications. During follow-up, she was asymptomatic from the cardiovascular point of view, under pharmacological management. Conclusions: Lutembacher’s association has a prevalence of 0.001/1´000.000 inhabitants; the majority with rheumatic etiology. Our patient has no history of rheumatic fever and would be the youngest patient reported in the literature with Lutembacher’s syndrome.

Prevalence and characterization of pelvic organ prolapse in women from Quindío, Colombia. 2016-2019 / Prevalencia y caracterización del prolapso de órganos pélvicos en mujeres del Quindío, Colombia. 2016-2019

Abstract Introduction: Pelvic organ prolapse (POP) is a frequent condition that affects both the quality of life and sexual function of women. Objective: To determine the prevalence of POP in women from Quindío, Colombia, and to characterize this population. Materials and methods: Cross-sectional study conducted in 1 185 women who underwent genital assessment using the pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) in a tertiary care university hospital in Armenia (Colombia) between 2016 and 2019. Data were analyzed using descriptive statistics. Results: The median age of the participants was 49 years (range: 27-87). The prevalence of POP was 29.95% (95%CI: 19.23-31.71). Anterior compartment prolapse was the most frequent type of POP (38.87%), followed by posterior compartment prolapse (23.94%). Grade 2 prolapse was the most common POP grade (33.52%), while grade 4 was the least common (6.19%). Regarding age, the highest frequency of POP was found in women >50 years (38.94%; 95%CI: 31.19-42.88), while in grand multiparas (>5 births) the frequency of POP was 77.86% (95% CI: 72.11-85.51). Fecal incontinence, urinary incontinence, and occult incontinence were reported in 2.81%, 31.83%, and 54.36% of patients with POP, respectively. Conclusions: POP is highly prevalent in Quindío women, with the majority of cases being multicomparment POP. This is a common condition in women over 50 years of age, and grand multiparas had a greater risk of POP. These data confirm that POP is a common health problem in this region of the country.

Resumen Introducción. El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición frecuente que afecta tanto la calidad de vida, como la función sexual de las mujeres. Objetivos. Determinar la prevalencia del POP en mujeres de Quindío, Colombia, y realizar una caracterización de esta población. Materiales y métodos. Estudio transversal realizado en 1 185 mujeres a quienes se les realizó evaluación genital mediante el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (en inglés POPQ) en un hospital universitario de tercer nivel en Armenia, Colombia, entre 2016 y 2019. Los datos se analizaron a través de estadística descriptiva. Resultados. La mediana de edad de las participantes fue de 49 años (rango: 27-87). La prevalencia del POP fue de 29.95% (IC95%: 19.23-31.71). El tipo de prolapso más frecuente fue el del compartimento anterior (38.87%), seguido por el del compartimiento posterior (23.94%). El grado de prolapso más frecuente fue el grado 2 (33.52%), y el menos frecuente el grado 4 (6.19%). En cuanto a la edad, la frecuencia más alta de POP se observó en mujeres >50 años (38.94%; IC95%: 31.19-42.88), mientras que en grandes multíparas (>5 partos) la frecuencia de POP fue de 77.86% (IC95%:72.11-85.51). Se reportó incontinencia fecal, incontinencia urinaria e incontinencia urinaria oculta en 2.81%, 31.83% y 54.36%, respectivamente, de las pacientes con POP. Conclusiones. La prevalencia de POP es alta en las mujeres del Quindío, la mayoría multicompartimental. El POP es una condición frecuente entre las mayores de 50 años; las grandes multíparas tienen mayor riesgo de presentarlo. Estos datos confirman que el POP es un problema de salud común en esta región del país.

Ratio of Women with POP Using Pessary, Improvement in Urination and Quality of Life

Introduction: Pelvic organ prolapse (POP) has a general incidence of > 10% in the female population of the Western world. The pessary is a silicone device, it is inserted into the vagina to provide support to the pelvic organs. It is used as a conservative treatment to improve prolapse symptoms. Objective: To evaluate urination among women with a pessary and women without a pessary and to evaluate the effectiveness of pessary treatment in pelvic organ prolapse with voiding difficulties. Material and Methods: A prospective and quasi-experimental observational study of an analytical nature was conducted. It will consist of analyzing the results of treatment with vaginal pessaries in women with POP. A total of 60 women were chosen as a sample of the study, 50% were placed with the pessary. PGI test and uroflujometry were used. Results: The placement of pessary shows how there is a significant correlation between the quality of life of women and urination Conclusions: There is a relationship between the improvement of the quality of life and the improvement of the mycological dynamics of women in pessary treatment. However, the improvement in the quality of life cannot be attributed solely to the improvement of urinary flow, but also to the well-being caused by the reduction of POP (AU)

Introducción: El prolapso de órganos pélvicos (POP)presenta una incidencia general de > 10% en la poblaciónfemenina del mundo occidental. El pesario es un dispositivo de silicona, se introduce en la vagina para proveer soporte a los órganos pélvicos. Se utiliza como tratamientoconservador para mejorar los síntomas del prolapso.Objetivo: Evaluar las micciones entre las mujeres conpesario y las mujeres sin pesario y evaluar la efectividad deltratamiento del pesario en los prolapsos de órganos pélvicosque tienen dificultad miccionalMaterial y Métodos: Se llevó a cabo un estudioobservacional prospectivo y cuasi experimental, de carácter analítico. Consistirá en analizar los resultados detratamiento mediante pesarios vaginales en mujeres conPOP. Un total de 60 mujeres fueron elegidas como muestradel estudio, al 50% se les colocó el pesario. Se utilizó eltest PGI y la uroflujometría.Resultados: La colocación del pesario muestra comoexiste una correlación significativa entre la calidad de vidade las mujeres con POP y las micciones.Conclusiones: Existe relación entre la mejora de lacalidad de vida y la mejora de las dinámicas miccionalesde las mujeres en tratamiento con pesario. Sin embargo,la mejora de la calidad de vida no se puede atribuir únicamente a la mejora del flujo urinario, sino también al bienestar provocado por la reducción del POP (AU)

Úlcera rectal solitaria secundaria a prolapso rectal recurrente / Solitary rectal ulcer secondary to recurrent rectal prolapse

El síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS) es una entidad excepcional en Pediatría, en especial si se acompaña de prolapso rectal recurrente. Es habitual que se confunda con otras entidades, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), lo que puede conllevar retraso en el diagnóstico. Clínicamente, se manifiesta como tenesmo, urgencia defecatoria, rectorragia leve que puede estar acompañada de moco y sensación de evacuación incompleta. Para el diagnóstico es fundamental la realización de una rectoscopia con toma de biopsias. El tratamiento es controvertido, ya que no existen guías consensuadas para el manejo de esta entidad. La presencia de prolapso recurrente suele requerir cirugía (AU)

Solitary rectal ulcer syndrome (SURS) is a rare disease in paediatrics, especially when it is associated with recurrent rectal prolapse. It can be easily confused with other conditions, such as inflammatory bowel disease (IBD), which can lead to a delayed diagnosis. It manifests in the form of tenesmus, faecal urgency, mild rectal bleeding possibly accompanied by mucus and incomplete evacuation. Performance of a rectoscopy with collection of biopsy samples is essential for diagnosis. Its treatment is still subject to controversy, as there are no consensus guidelines for the management of this disease. If there is recurrent prolapse, surgery is usually required. (AU)

Evaluation of inflammation markers in mitral valve prolapse.

OBJECTIVE: Mitral valve prolapse (MVP) is the most common cause of mitral regurgitation in developed countries. The role of inflammation in the pathogenesis of MVP is still not clear. In this study, we aimed to investigate how inflammatory markers such as monocyte/high-density lipoprotein ratio (MHR), lymphocyte/monocyte ratio (LMR), neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), and platelet/neutrophil ratio (PLR) are affected in MVP patients. METHODS: In this retrospective study, we included 461 patients with MVP and 459 normal echocardiographic patients, matched with gender and age. Inflammatory markers and all variables were compared between the two groups. RESULTS: There were no statistically significant differences in age, sex, or body mass index between the two groups. Neutrophil counts (4,960 [3,900-6,780]. 4,200 [3,800-5,600], p < 0.001), NLR (2.488 [1.72-4.51], 1.857 [1.49-2.38], p < 0.001), MHR (14.9 [11.9-18.6], 12.2 [9.4-17.3], p = 0.003), PLR (122.4 [85-171], 104.4 [85-130], p < 0.001), and CRP (0.71 ± 0.50, 0.67 ± 0.33 p < 0.001) were significantly higher, and LMR (3.75 [2.75-5.09], 4.06 [3.12-4.83] p = 0.016) was significantly lower in the MVP group than the control group, respectively. In logistic regression analysis, NLR (odds ratio [OR]: 1.058 [1.047-1.072]; p < 0.001), LMR (OR: 1.560 [1.211-2.522]; p = 0.027), and PLR (OR: 1.015 [1.012-1.019]; p = 0.003) were found to be independent predictors for MVP presence. CONCLUSIONS: These parameters can be used as a simple, low-cost, practical tool to detect inflammation in MVP.

OBJETIVO: El prolapso de la válvula mitral (MVP) es la causa más común de insuficiencia mitral en los países desarrollados. El papel de la inflamación en la patogenia del MVP aún no está claro. En este estudio, nuestro objetivo fue investigar cómo los marcadores inflamatorios como la proporción monocitos/HDL (MHR), la proporción linfocitos/monocitos (LMR), la proporción neutrófilos/linfocitos (NLR) y la proporción plaquetas/neutrófilos (PLR) se ven afectados en pacientes con MVP. MÉTODOS: En este estudio retrospectivo, incluimos a 461 pacientes con PVM y 459 pacientes ecocardiográficos normales, emparejados por sexo y edad. Se compararon los marcadores inflamatorios y todas las variables entre los dos grupos. RESULTADOS: No hubo diferencias estadísticamente significativas en edad, sexo o índice de masa corporal entre los dos grupos. El recuento de neutrófilos (4,960 [3,900-6,780], 4,200 [3,800-5,600], p < 0.001), NLR (2.488 [1.72-4.51], 1,857 [1.49-2.38], p < 0.001), MHR (14.9 [11.9-18.6]), (12.2 [9.4-17.3], p = 0.003), PLR (122.4 [85-171], 104.4 [85-130], p < 0.001) y PCR (0.71 ± 0.50, 0.67 ± 0.33 p < 0.001) fueron significativamente mayores y LMR (3.75 [2.75-5.09], 4.06 [3.12-4.83] p = 0.016) fue significativamente menor en el grupo MVP que en el grupo de control, respectivamente. En el análisis de regresión logística; NLR (OR: 1.058 [1.047-1.072]; p < 0.001), LMR (OR: 1.560 [1.211-2.522]; p = 0.027) y PLR (OR: 1.015 [1.012-1.019]; p = 0.003) se encontraron como predictores independientes para la presencia de MVP. CONCLUSIONES: Estos parámetros pueden utilizarse como una herramienta sencilla, práctica y de bajo costo para detectar la inflamación en el PVM.